事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D21EA6A1FF13480
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFD82472040C922B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院にて出生後、僧帽弁逆流にて入院中の児。与薬指示でK2シロップが処方されていたが与薬されておらず、２日後1:...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC529203280B1112C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルのメインルートから、プレセデックスとドルミカムを側管で輸液している児。側管点滴のルート交換時、プ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B950FBDABAA3B9E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で受け持ちの児。PIMSの児であったため投与されている薬剤等はPIMSの指示簿より情報収集していたが、H...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCAA5C22056165E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理中の児。勤務終了時の呼吸器設定のチェックを行っていたところ、ＰＩＰが指示では１８のところ、１７と設定さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BBE2EFFACFF282
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸで人工呼吸器管理を行っている児。温度センサーがジャバラ側に繋がって組まれていることに、準夜勤務終わり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6448C73D141C24
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハミングＸで人工呼吸器管理を行っている児。準夜帯で温度センサーがジャバラ側に繋がって組まれていることに、他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42673F4AA01E5358
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分にアスパラカリウム・ラシックス・アルダクトン・インクレミン・ビフィズスの内服があった。胃泡音・胃残渣確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7CC88C3EE930034
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの点滴のセット交換を実施する際にクランプしたまま点滴を開始してしまった。勤務交代した準夜勤帯の受け...
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