事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
287件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA74234924D4E713C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、エスポー実施日であり、ラベルは配薬車の本人の引き出しに入っていた。自分も冷所にエスポーがあるのかは確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0A87FB3D3F0113
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール投与中の患者にPVCフリーラインを使用していないことを日勤帯への引き継ぎ時に発覚。前日、長日勤者から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2832D4F72A441DD7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF8E64CB8199F76B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時にゾシンを投与後あとおしを投与していた。あとおし終了アラームに対応していたスタッフが、Aプラグと三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72F80449B9C06DC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時のABGでKが低く、屯服のグルコンサンKを屯用させようと薬袋の残薬を確認すると、薬袋に記載されている残数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6CA90C529DA387
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7107C4372FEF4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5％グルコース0.5mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD452EFDB86660767
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の未投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84B6DB99963E2B70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
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