事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5318C7F4CCA22D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的でオキシコンチン(5mg)を8時と20時に定期的に内服している患者への与薬を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9328577DD47FD432
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時指示の点滴を点滴準備台に置いたまま失念し退勤した。夜勤者は22時指示の点滴は施行したが、置き忘れている点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9116B0CC6B6F0F0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニター未登録
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84D1CB6D3533C884
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36F0BF135F843987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9AFB35D14B91EAD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬の早期発見
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6945EA2EFBAEF7D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時40分、手術後指示の点滴準備をした。その際伝票は確認しなかった。45分、点滴をつなぐ前に5Rで確認した際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD8D318BDF96144
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者が2名いた。帝王切開後の患者Aと、子宮体癌疑いでOPE後の患者Bであった。産科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE35D945EB6C880D4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の血圧が高いため、医師より降圧剤使用の指示が出された。受け持ち看護師は注射準備室で降圧剤を準備し、処置のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66896AF527A2BC48
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局から翌日の点滴を受け取り病棟に戻った。当事者が点滴を取りそろえようとしたところ、薬品名は正しかったが、単位...