事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H361DBE617BF94FC4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急PHSが21時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、PHSが鳴らない状態となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145F27CE58AE49A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックされているCVルートに直接抗生剤をつないだ。投与直後に、ヘパリンロックのオーダーが出ていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H840B37C960728E21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血で入院中の患者。経管栄養前に血糖測定とスライディングの指示があったが、血糖測定を実施するのを忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2F74124D9FFAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯でハンドネブライザー9時12時18時の指示を確認。2日後翌勤務時、他スタッフより、9時分のハンドネブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79D23176B5394FD4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランゾプラゾール錠 1T 1×夕の処方が新規でオーダーされた。当日、病棟にて処方薬を配薬カートに薬剤師がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD7EDE4627A620AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンRとフェンタニルをそれぞれ2ml/hで持続投与中の方。日付が変わり点滴更新時にヒューマリンRとフェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7F3A49D4B581246
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性虫垂炎にてOP後の患者。DM治療放置にてコントロール不良。昨日、夕方より血糖スケール中止しヒューマログ固定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E5851A4C6E290CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミニールOD4mg1T1×朝の処方のところ、2T2×朝夕と医薬品識別に入力間違いをしていた。2週間後に患者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C527C8196C2BB2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時37分にCPAにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296D397F42680765
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ERからNPPVを装着し入院となった。次の日深夜勤務始めのラウンドでNPPVの設定を確認していた際に...