事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E40FC3F38886CC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5D8A228D9524D3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。2日後の午後より各食前の血糖値100mg/dL未満の時のアピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FE6F2070A535D66
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食前のインスリンを、看護師が確認する前に1人で打ってしまった。前日とインスリン量の変更があり、指示より2単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28BFDA744B1F4333
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右麻痺があり,食事セッティングが必要な患者の食事の配膳を間違えた. 新人看護師のフォローを行っていた.インスリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6706BC418139515A
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左橋アテローム性脳梗塞で入院中の患者。ランタスとビクトーザの自己注射の練習をしていた。練習時、注射針はペンニー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E2F2A5F5844D9C
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・入院当日であり、患者の理解度を十分に把握できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9680C51845920BC7
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
糖尿病の既往があり血糖測定と、糖尿病薬を内服している患者。昼食食前薬を配薬時に朝食後薬が一部配薬されていないの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時30分 血糖値254mg/dL、スライディングスケールに沿ってノボリンR注4単位を投与した。入眠していた...