事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0CFB5D8F3EDFFE
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
CGM装着中、食前と眠前に血糖測定の指示があったが、朝食前の血糖測定を行っていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1842729809FC8E24
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
９時３０分に訪室するが、患者が不在であった。その後３０分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256EE3B3CCB07C70
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を１００ｍＬ投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D62199DB8E394E
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
当日依頼があり、代内に指示をもらうよう朝電話をしていたが、血糖測定の際インスリン指示書が無く受け持ち以外の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B5F29508E7C0C1
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
床頭台にインスリンがあり、夕食前のノボラピッドの単位数を確認した。血糖測定も自分でできるか確認すると「やっとく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F3029D719244B5C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
インスリンスケール打ちの指示あり。血糖測定、インスリン管理は看護師で行っていた。朝のラウンド後、昼食前の血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6666CEC0EAD7E1F5
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
リーダーが多忙であったため注射係を代わりに実施していた。途中まで血糖測定を行ったところで、手術後の患者の迎え依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68FE75670DE5A8D0
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
昼食前受け持ち以外の看護師がチーム内のインスリン指示そをまとめ血糖測定実施。対象のインスリン指示書は別のところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6963941324E32524
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
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