事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4418E044DE2815B4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央放射線テレビ室にて、IVH挿入のため患者がテレビ室に到着。独歩で入室のためテレビ装置検査台を患者の座れる位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81EFBB79C0162D1F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
廃棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H976C8249F28E9C5D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の夜抜管後、ネーザルハイフローよりNO接続していた。深夜帯よりよく外れるとの送りあり、テープ固定がしてあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA774D7DFEE9E8666
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯での手術であった。手術終了後、ベット周辺からショートしたような臭いがした。火の気などは確認できなかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADCAC4480E9A120D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中の患者。2時のチェック時にBIPAPのマスク接続部上側にややゆるみあり。いつからかは不明。タオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFF2950D6B15DD81
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定、体位変換を行い、呼吸器回路の確認を行っていると、エアがリークしている音が聞こえ、TVも呼気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8FBB504EC435FDF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SAH14日目の患者、不穏ある為ベッド壁付け実施していた。16時頃、ベッドを壁付けからはなし清拭実施した。清拭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF33375CF4749D9B0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
補助人工心臓のdrive lineのexit siteの処置をする際に、謝ってcoverを損傷してしまった。す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7C72C208C5A2F22
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カメラが術中に壊れたが、午前中に使用したもう一つの器械を滅菌していなかったため、未滅菌のカメラを消毒液で消毒し...