事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021C038630E46D59
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬本人管理の患者。朝から当院処方のタムスロシンへと切り替えになっていた(持参薬がカルテ上、切れるため)。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC585770D1660D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F4E74A0D0625B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一薬剤(アムロジピン、アジルバ)があるため、血圧が低くなっている患者に増量するのはおかしいと考えた。 内服前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D759566CE7589A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:30 内服看護師管理の患者のためセットする。 7:50 食後内服薬を渡し、内服を確認。 8:00頃 バーチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F0F564E18B6B07
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始時、患児の薬袋をみて薬をくむ。朝7時の内服溶解前に実施入力画面を開き、指さし確認、実施入力の箱の数が薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059C65FDD17B638E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師と他看護師にて内服をダブルチェック。その際、半錠に割ったが、別に分ける袋がなかったため、そのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0692ABA9FD7273CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日の17時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075EDA0011DAE49D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左小脳出血で入院中の患者.20:30夜勤帯担当看護師から血圧指示のスケールが変更になっていることを指摘される....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098AB377D33C6115
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時 輸液の完了アラームが鳴り訪室すると、メイン輸液が指示では20mL/hのところ40mL/hで投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB057892FA3AF7E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB、Mil、hanp投与中で血行動態安定、意識レベルクリアの患者に対し、17時頃看護師配薬のため内服薬セッ...