事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B457133B42B43AF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食30分前の血糖値を確認し、スケールを確認してヒューマログミリオペンを患者の元に持って行った。患者のインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE4D1351FB49785
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者のアセリオ静注液1000mg／100mL（解熱鎮痛剤）・投与量500mg指示の薬剤取りそろえ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2663C856592A68EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示薬ドルミカム１０ｍｇ／１０ｍＬを作成する際、誤ってドルミカム１０ｍｇ／１１ｍＬを作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47825EB2A935BA14
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前インスリンをナースステーションで準備したところ、インスリン注射箋を見間違え、注射箋と異なったインスリンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CACFD99092D2434
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Wチェックする際に、点滴箋の日付を確認しなかった。 受け持ち交代の際に、現在のヒューマリンR量を確認していなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE259F74C5571A7E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の点滴内にインスリン１８単位を注入し忘れ朝７時過ぎ、フリーが血糖測定の時血糖値が高い事に疑問を感じイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFF96C5DA1DA7488
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時頃内分泌の医師より病棟に電話あり。眠前のランタスを50単位から40単位へ減量の指示あり。20：50分ごろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC29474BFFDCFFD83
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭部癌、多発肝転移、および閉塞性黄疸のため入院中の患者。10時開始の点滴を準備するため薬作業室にいき、点滴ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1D57962D088C13B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注済みの無菌製剤を取りそろえた。混注者がダブルチェックをした際、点滴の内容と取り揃えラベルの薬剤の量が違って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDC12A3363B5AE77
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸閉塞の診断のため、イレウス管挿入により誤嚥性肺炎発症あり。そのため痰の量多く医師より吸入指示あり。指示内容は...
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