事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016C94282BCD095D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の種類が１２種類の臨時処方において、散剤があるのにも関わらず散剤を調剤せずに病棟へ払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091509FC204AC8BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折受傷後で、手術を控えている患者。採血上ＣＲＰの上昇あり、肺炎予防のため抗生剤点滴を投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3023477F19B0E51C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から１日分の処方（処方１）がないとの連絡がある。薬剤部で探したところ、処方箋が同患者の翌日開始の５日分処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFA831F5C1CD21B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化のお薬であり分包装置で作成したが、薬を撒き忘れていた。 監査した薬剤師も薬が１種入っていないのに気がつか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E79FE923A0DAC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院。スロンノン１Ａ＋ＳＴ３ ２００ｍＬを６時と１８時にて施行であったが、深夜勤務で６時の分の点滴を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44A1482B93A12091
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬を溶解し忘れ点眼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A6F782819E550F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔剤は予め用意しておらず。入室を知り、あわてて薬剤の準備を行い、鎮痛薬を溶かしていないにもかかわらず溶かした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFBB18A1253A6BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツインパルにヒューマリンＲ8単位混注の指示を記載していたが指示コメントだけの指示となっており，注射入力はされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52CC0DED0F24F53D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直中に病棟患者に14日分の一包化の処方があり調剤した。散剤を計算して錠剤を集めて一包化を行ったがファモチジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91EBE1D0C284486C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫の患者、糖尿病あり点滴にインスリン混注していた。交換時にインスリン混注せずに使用していまい、夜勤...
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