事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026108E49271AF91
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD0D9DB440AA4CC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者のタムスロシン2錠投与しなければならない所、1錠しか投与出来ていなかった。日勤帯で、夕方の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124885F6CCD83EB8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ステロイドパルス終了の翌日からプレドニゾロンの内服が再開であったが、医師より処方された用量が実際に内服する用量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832D4F72A441DD7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E275D2758A5B459
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前,ムズムズ足(restless leg)症候群に対してビ・シフロール0.125mg2錠/眠前で服用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46181998AA19CD30
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科診察終了後に緩和ケア外来で診察予定であったため、内科医が記載したカルテ内容を緩和ケアチーム医師とともに閲覧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D75FB75D76FD641
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬の用量を間違えた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H773219B7FD9A9142
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
SBT/ABPC 投与にて CRP 改善しなかったため感染症専門医Dr.にコンサルトしたところ、 「VCM を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H829F2FC363E01F7E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンCa5000単位を12時間毎に1日2回皮下注する処方を行ったが、1回にヘパリンCa5000単位2Aを皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H899C7A4127C9D166
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量間違い