事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18430E0F2F76F3F7
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師より電話にてBSの指示があった。患者の夕食後であったので、21時のBS測定と思い込んだ。21時のスライディ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H332681812E70408F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
インスリン療養中の患者の夕食摂取量が前日から極端に少なかった。しかし、元々の指示量のインスリンを施行し、低血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42419C74D5753C07
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖測定の値により、スライディングスケールの指示がある。昼食時246と高血糖であったが、低血糖時の指示しか確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H641375AF7297E22F
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝のみ血糖測定している患者。栄養を5時45分から注入したが、血糖測定していないことに他看護師が気が付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8F1816B35D7497D
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖測定が4回/日(毎食前・就寝前)に実施の患者に就寝前の血糖測定を実施した。血糖測定時のスライディングの指示...