事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
229件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/23
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D72529878E17C7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左踵褥瘡にて入院治療しておりPEGから栄養実施。定期インスリン注射は朝と夕であり、毎食前に血糖測定、スケールに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0497B62DA44C08BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスＰ施注量に関して確認の電話があり、２５ｍｇ施注していたことを返答し、１Ａ２５ｍｇであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AF8CAB2DED85A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534206E157526AE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前の血糖測定施行後、もう１人の看護師と指示簿の確認を行っていた。 インスリン注射定期打ちへ変更となったが、以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6CAC9566C58B20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己管理の患者． 「○日昼よりインスリン変更」と必要時指示あり．昼の増量分は用紙に記入して本人に伝え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1FD47E15A9E4A1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はインスリンを自己注射していたが、朝食が欠食になっていたため30分間何も食べずにいた。本人が朝食を買いに行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDC22F6A65FFD53
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院した患者は横行結腸癌に対し消化器外科で開腹横行結腸部分切除術を受けた。術後縫合不全を認め...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB559218ECA4FB8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前のインスリン皮下注射の与薬指示があったが、投与を忘れていた。患者はすでに昼食を摂取していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CE4023B3D22D7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミトコンドリア心筋症で心不全を繰り返している患者。糖尿病があり内分泌代謝科の指示で血糖コントロール中であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103156E8C359EA03
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン認証バーコードの昼食前のものが残っていた。患者スケジュールを確認すると、夕食前の指示枠に実施がかかっ...
▲
page
top