事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC5200E126C2E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎疑いでＩＣＵに入室した患者。肺炎が悪化していることで呼吸状態と循環動態が悪化している状態であった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H207CB41F5F7A8BD4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨折にて緊急入院。入院時、高血糖のため、主治医よりインスリン持続点滴の指示を受け、輸液ポンプで投与開始した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34496A561946C913
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
免疫グロブリンを3日間投与する予定で、初日は夜21時、翌日から朝9時のオーダーとなっていた。申し送りでは24時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3737BC7B8FC1A818
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の輸液確認、調剤後、医師の指示が変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B199A173F3DD2ED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は手術室勤務時に麻薬注射箋の日付が平成４７年になっていることを発見できず（３件）、当事者２のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D309F5B6F68BED9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時セフトリアキソンNa《１ｇ》注（ロセフィンGE）１瓶、生食＿溶解液キットＨ（100mLキット）１キット点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46D45815A48BF86F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤リーダーと病棟責任NSで金庫薬のダブルチェックを行い、使用数、残数の確認を行っている。夜勤NSと病棟責任N...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E3095ED091F26EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時の血圧測定を実施し血圧２２３／１０５と高値であった。Ｄｒに報告し、「指示どうり」と伝えられ指示を確認しニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1022C1B42E438C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
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