事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49EFA2CD45FB827D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスにて緊急手術の翌日より飲水・内服開始となり、翌々日より大建中湯開始となるが無投薬だった。主治医からの中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E40BAA844DF83B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、患者に翌日から内服予定のパス薬が配布されているか準夜で確認をしたところ患者は受け取っていないことが判明し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H728EE02E4155C8F3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬をノートパソコン上で患者の病室にて確認する。その際、内服確認前に実施入力欄にチェックをしてしまう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B96F81F06417610
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋の氏名の間違い 入院中の患者に投薬。 患者より看護師に氏名が間違っていると申し出があった。 姓はあっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BB3ACFCFFC72D7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ESS手術施行の患者。15：00オンコールであったが15：50頃になっても呼ばれていなかった。 その時患者、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DA78A0456E4DD76
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症の患者。入院前に胸部痛あり、胸痛時のニトロペンを内服していた。本人より今は内服していないと訴えあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC2FF4C45D167858
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりフルティフォーム吸入薬の長期処方可能かどうかの問い合わせを受けた。自身で医薬品情報をみて長期処方可能で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACFBD91F45266B60
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入室時より左大腿部にイソピットテープ４０ｍｇを貼布していた。前勤務者から、朝にコニール錠４ｍｇを内服させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB4C90A8270099EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時締め切り薬剤の注射室バーチカルからの搬送時、SCU病棟患者の内服薬が全て搬送されておらず、当該患者の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6D3C4EABD42ECFA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時勤務交代時に訪室すると、患者から「ラシックスが1錠足りない」と発言あり。部屋をくまなく探したが、錠剤は見...
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