事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1101B68F6087453D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵炎治療中の患者に、夕よりエレンタール内服開始の指示・処方あり。夜勤帯になってもエレンタールが病棟になかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B3D569CBF3986B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
鑑別報告書を作成する際、分2 朝・昼食後の薬剤を誤って、分2 朝・夕食後と記載してしまった。その鑑別報告書を基...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44A1482B93A12091
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点眼薬を溶解し忘れ点眼した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D378B30775548BD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
問い合わせ業務中、外来から処方の一部削除(タケプロンOD錠30mg)の依頼があったが、患者のIDと名前を記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8307B47409E31114
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方の疑義照会を院外薬局から受け、一包化指示のコメントを追加すべきところ、誤って一包化不可のコメントを追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95B0775CCAB6A53F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直明けの勤務。 退院する患者(2人)に処方内容記載のお薬手帳に貼るシールを本来渡すべき患者とは逆のものを渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB574A720A3145CD8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常と違う点滴のオーダー方法であった。 薬局でのミキシングにおいて、ミキシングを行っていないものの連絡や表示な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0C26785365C9923
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1が問い合わせ担当時に、プレドニン錠5mgを粉砕して4mg/日を3日分調剤する処方があった。調剤者から、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFB78A55C7A5B3A2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬をカートにセットする際、持参薬と12日前の処方のネオドパストンの残りを組むところを持参薬しか詰めず、ネオドパ...