事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063781E0F0EEBE00
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方上にない硝酸イソソルビドテープがカートに組まれていた。看護師サイドで与薬前に気づき、誤りが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12204F70846946BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルファロール内用液が処方されたが、コメント欄にある「1日1回、1回5mL朝食後」の記載を見落とした。本来、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3971ABE2A268B0CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホクナリンテープ1mg1日1枚5日分の処方に対し、7日分で調剤し病棟へあげてしまった。病棟看護師が気づき2枚の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF21A8CF4D38C45
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、タリビッド眼軟膏が1本処方されたが、誤って同名の剤形違いのタリビッド耳科用液で調剤してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB15BA1C753E05F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
就前薬のフランドルテープを貼り忘れ、翌日の夜勤が前日分が貼っていないことに気づく。医師へ報告し経過観察の指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696A298ECA211512
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方でオーダーされたイソジンゲル10% 90gを薬学実習生が誤ってイソジンゲル10% 4gで調剤していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7053F7EF9F851248
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯にナウゼリン坐剤が処方されたが、誤ってナウゼリンOD錠を取り揃えてしまい、調剤・監査を一人で行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FCE6BFC853FC0B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM10:00頃、外来でアドエア50エアゾールが1個処方された。 アドエア50エアゾールの棚から1つ取って調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8920EA2F5B1DD49
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒルドイドソフトが処方されているところに、ヒルドイドローションを調剤。鑑査にて発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFAFAFC6F39B6376
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
プラノプロフェン点眼2本が処方されていたが、ラタノプロフェン点眼を調剤してしまった。 後日患者からの連絡にて発...