事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B8E4F12E3C5DEE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンの取り間違えに気が付かずに薬を渡してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E51D95AFA2FF2C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04658B869A0F8407
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCPの予定あり、麻 ペチジン塩酸塩35mg 1mL 0.5A 筋肉注射の指示があった。 上席看護師に指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082A6906BD668402
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋ではエリーテンであったがフロセミドを間違って注射ケースの中に入れて病棟へあげていた。使用前に看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091509FC204AC8BE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折受傷後で、手術を控えている患者。採血上CRPの上昇あり、肺炎予防のため抗生剤点滴を投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A36BCC15E068C6B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯に翌日分の注射薬を払い出した。プロジフ注400mgという指示に対し、当事者1がプロジフ注200mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1260957F56722B0C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来より当日入院の化学療法の実施連絡を薬剤師Aが受け、患者氏名、ID、実施場所をメモに記入し、前日にセットして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CA01A5F71E921C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Xの患者の注射薬一式を、誤って病棟Yの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EB762FC7B1E421
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の注射薬定期払い出し業務中、薬剤師Aが集計表に従って薬剤を集めていたところ、グロベニン-I 2500mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174DF9F13E1AC90A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード調製時、希釈液となる生理食塩水から、入れるレミケードの溶解液量(10mg/1mL)分、生理食塩水を抜...