事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026108E49271AF91
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後6日目の準夜帯で配薬を行ったところ、家族よりデパケンが通常量より少ないと指摘を受けた。家族が持参した薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F60E9E21E0673D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻脳出血の患者 夜内服予定のラックビーが紛失した。 明日からの処方がないため、Drに依頼する薬の空薬袋を患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1136168679758E70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15B7107C4372FEF4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務から夜勤へ引き継ぐ際の点滴流量確認ができていなかった。夜勤者が読み上げた流量は5%グルコース0.5mL/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A5E8198743E21B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
第1腰椎圧迫骨折、L4/5脊柱管狭窄症のため、後方固定術、椎弓形成、PLTFを施行し、退院となった患者。既往に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1AC6B4FE47CB73
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の監査を行った。 病棟ですでにカートに配薬され、看護師が昼食前薬を用意していたところ、1Tドプスが抜け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F194E3E6142B40
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
AラインとVラインをそれぞれ1本ずつ確保されている患者。夜勤開始の申し送り時、夜勤看護師が患者の刺入部からシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E154479A732B2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者アンカロン100mgを朝に内服していた。○/24からの定期処方を○/22に確認した。確認方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H304AA297563BA2E1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院。その後ホームから泌尿器受診までのウリトス処方が不足していると指摘があった。 カルテで確認すると、入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30A16707C731277A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
パソコンカルテ上にない処方薬だが、配薬カートには組まれていた。与薬するか担当看護師に確認すると飲ませるという指...