事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10727A8AB9AE6B35
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前レベミル6単位+ヒューマリンR固定打ちしていた。夕方内代医師より翌日からヒューマリンR固定打ち中止し各食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111375E92E9DF322
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は当日、処方せんを疑義照会ならびに修正する係であった。病棟より、薬剤部窓口に患者の「パンビタン末」の退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48426E6731A9B7BA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病に関して内科でフォローしている患者。いつもは「ランタスソロスター」を朝施行する指示であったが、内科受診後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BDA0CE97B580D14
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキサロールの量の変更を行う予定であった。しかし医師は電子カルテに記載したが、指示簿の変更を忘れていた。その日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A8BD36D5C37D72F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビオフェルミン1.0gを削除し、ビオフェルミン2.0gに変更したが先にとどいた1.0gが投薬されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E7D56B7BA5ABC50
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理中の患者。 ピモベンダン2.5mg分2で朝・夕内服しており、本人には3日分の薬を渡していた。以降も同様...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H981390DD07E7EA4B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎移植後、高血圧症で腎臓内科に通院中。当科外来で管理中。今回、蜂窩織炎のため皮膚科に入院。入院時、低血圧の状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98A8500931064808
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤の患者、術後3日目であり絶食中。メトグルコ処方あり朝から食事開始し、朝はメトグルコを内服した。昼か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8B01FDC12A4AB18
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールのためオキシコドンを内服していた患者。オキシコドン10mg/日から20mg/日に増量、その日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA306CF0E0A5669F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺アスペルギルス症の治療のためにファンガード点滴を行っていたが薬疹と思われる発赤疹が出現。そのため同薬剤の中止...