事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23FD8B20E379D5FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時の血糖測定前に、次勤務者が血糖指示書を確認したところ指示受けの印鑑がないことに気づく。ソルデム3Aメイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B549FC5656F681E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
個室管理の患者。抜管に向けて、プロポフォールを朝の7時にオフした。その後、鎮静が切れてくると自己抜管のおそれが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC03A8DB268CDCB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
高エネルギー外傷の患者で、緊急のCTが指示があった。骨盤レントゲンで骨折の疑いがあったためと尿意の訴えが強く、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H491E0FFF0F4EF6B7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部膿瘍摘出し気切されている患者。緊急カテとなり、カテ室へむかった。カテ中メインの点滴が終わったため、カテ看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F1022C1B42E438C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時よりメインがヴィーンDからエルネオパ1号へ変更となった。遮光されていないまま夜間投与しており指摘を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C527C8196C2BB2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時37分にCPAにて救急搬送された患者で、蘇生を試みたが蘇生無く死亡確認。患者はペースメーカーを挿入されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H521DC95B36D118C6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分の内服薬の投与忘れを当日日勤者が発見し、投与忘れに気がついた。当直医師へ報告し、朝分を昼に内服し、1日3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D3135FF937C38EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTに行く際ポンプからビカネイトを外し、そのまま全開投与してしまった。途中で他看護師が気付いた。約350mlほ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H840B37C960728E21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血で入院中の患者。経管栄養前に血糖測定とスライディングの指示があったが、血糖測定を実施するのを忘れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C942FF198DFDB8D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性硬膜下血腫、SAHで入院中の患者(OPE当日)準夜帯で急変し緊急でCT施行。CT後人工呼吸器の加湿器の電源...