事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A5B78ECD5C04E28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて他の患者の朝食後薬の準備し仮眠に入る。その際患者の朝食後薬準備したか不安があり仮眠後確認しようと思い眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1136168679758E70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB025B3E0416C0040
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59ADDBF10916FBCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科医師より生食100mLとホスホマイシンナトリウム1gの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9678C71779053C4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2:朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H275FD2091D7E0B09
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、錠剤の調剤を行った。 アーチスト1T分2 6日分の処方に対し、誤って14包(7日分)調剤してしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF54B2BD78AC92D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤で、昼からグルコン酸K9包分3で内服開始の指示あり、実施入力画面上で昼と夕を同時にセットしたが、1包ずつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458417A99E49DE25
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D21EA6A1FF13480
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41B49C1342EF93FB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PEA後の患者。OP後よりCAVBにてテンポラリー挿入中であった。(DDD90〜120) 1週間後、13時過ぎ...