事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06677E4C162AB388
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B48B70E0459EDD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09142D0B7BA2F8B8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は大動脈置換術予定でOP3に入室し麻酔導入を開始。その間、当事者が機材室にて人工心肺回路をプライミングを実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEB48066ADB2205
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エシェロンの刃を替えずに使用してしまった。 胃の手術時に、エシェロンを使用する際に、前に使用した刃を替えずにD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438F9B9CA0041F9C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
十二指腸穿孔にて緊急手術施行。その後Co2ナルコーシスにて挿管し、気切術をOPE室で実施した。 両ソケイCV挿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFF6E6D3A226995
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51904924BF7E7B0B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心外の外回り:医師にて、手術開始前に予定の送脱血管が準備されていた。脱血管24パシヒィコ・32マリアブルであっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808364B496EDF823
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ブイペル使用中患者の透析開始後に、プリセプティへの指導後、透析機器のIP速度入力が出来ていないことの確認が出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C2DD11C09EBDE61
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟にてラウンド中、輸液ポンプに集中電源付き電源コードを使用していることに気づく。昨年、2回注意喚起のお知らせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A20167CA58ED92
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前回の手術の際に使用したガイドピンが今回の手術の際に中空のスクリュー内に残存していた。大腿骨転子下骨折の手術に...