事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8C74001A324C0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゼチーア・バイスピリンを同一薬袋に入れるべきのところ、バイアスピリンが重複して入っており、ゼチーアが入っていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047B084C789A56AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダーからの申し送りで、生食100mL+塩化Na補正液2.5mEq/mL 0.5A+ラシックス2Aの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118E6A5B81A907DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:30 NCがあり創部痛のため指示薬希望された。 16:00頃、ロピオン50mgを使用後より気分不快があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B500AC4BE6CD183
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日に移動されたサイトメガロウイルス感染症の患者に対して、デノシンの投与が開始となった。18時30分頃投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BEF3B23718084D2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日朝の救急外来、帯状疱疹疑いで来院された透析患者に対し、バルトレックス錠500mgを通常用量の1日6錠7日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A37E30A54969C1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時分の麻薬をダブルチェックで確認したところ、指示簿に「○日夕よりオキシコンチン20mg1回2錠1日2回」と記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22186D5754AC78C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術(アンギオ室)で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24076453D365B949
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の準備時に、テルモ生食250mL1袋の指示を見誤り、ブドウ糖5%250mLを準備してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H257EB04166A866D4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラを調剤するところウロカルン錠を調剤してしまった。