事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B48B70E0459EDD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118E6A5B81A907DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:30 NCがあり創部痛のため指示薬希望された。 16:00頃、ロピオン50mgを使用後より気分不快があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A37E30A54969C1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時分の麻薬をダブルチェックで確認したところ、指示簿に「○日夕よりオキシコンチン20mg1回2錠1日2回」と記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FCCE942B55F5FE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫にて入院中の患者。 本日インフルエンザ陽性にて個室管理中であった。 低Na血症補正のため生食50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CE5B0D51E48743B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕のグローションカテーテルからドパミン投与、左前腕の末梢ルートからベースの点滴フィジオゾールを投与していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44402F80705BF696
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0326EAF547E891
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院の患者。病棟へ上がって来たのは準夜帯18:10だった。主治医は入院時に診療情報提供書(他医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFF6E6D3A226995
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F2366BF5BE3AE2E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を施行するために患者のもとへ行き、伝票と薬剤を照らしあわそうとしたとき、伝票がないため各部屋持ちに声をかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8F1EBD8F2DBAC0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド30mixを定期的に施注(20-0-12)している患者。準夜看護師は、血糖板ファイルでインスリンの...