事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C8C49CC091EBCE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66896AF527A2BC48
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局から翌日の点滴を受け取り病棟に戻った。当事者が点滴を取りそろえようとしたところ、薬品名は正しかったが、単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8587D97AA8727808
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で心臓術後の患者を受け持った。患者は体外式ペースメーカー(設定R80回/分、output20、sense...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H624F629BA06E7BC0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺がんで入院中の患者でCVポート造設術施行し、本日より化学療法開始の予定であった。9時頃主治医より「ケモオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H868B0F091856D987
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワークシートから11時に血糖測定がある事は把握していた。11時血糖測定後指示簿の再確認を行わなかった。先輩看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H933BF10A293AAAD4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
代謝内科指示にて一日4検、スケール対応の指示あり、21時に血糖値チェックした。dex 215でありWチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A41E7EA14078BE1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤帯の注射の定期カート払い出し時。ニカルジピン注射液2mgの処方のビニール薬袋の中に、エリル点滴静注液3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFF6E6D3A226995
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食の配薬時間時、訪室していた病室患者の輸液ポンプが終了し残無く「完了」し警告音がなっていた。 その病室の配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85B892BC67C3AAAE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急腹部大動脈人工血管置換術の術中。 術者に「ゼルウィーブ、ストレート、30 出して(展開して)」と指示された...