事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A95A231620611D9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は内科日直勤務。 当事者により腹膜透析液がオーダされていた。 当日まではヘパリン750単位とオーダされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0C35BC92401784
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL+Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC77517724D0A23
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム4包/日 4日分で16包取るべきところ8包で調剤し、監査もすりぬけ病棟にあがり病棟Nsにより発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150144F6BA50C840
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ1号の処方をまちがってエルネオパ2号輸液を払い出した。ナースステーションで看護師が開通したところで間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H171045A4216F3A3B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリン2Vと生理食塩液50mLを1B調剤するところをスルバシリン2V大塚生食注2ポート1KITで調剤され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18321C7F0D031747
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B239899D4B391FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FED39CE0C351199
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルネスタ錠1mg2錠 10日分で20錠入れなければいけないところ10錠で調剤し監査もすり抜けて病棟に上がった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F02FBF9BE9A16C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚生食注50mLの処方を誤って大塚生食100mL2ポートを払い出した。投薬前に気づき、投与はされていない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23205A8853AAC647
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシルをセフジニルと間違えて調剤した。