事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
239件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H903555FF885A170F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラ?が朝2錠内服のところ、1錠しか内服されていない可能性があることを同職種者とともに確認する。特に痙攣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FC4C72DBB7BD4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB205398689F755C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜・木曜の朝食後に内服する指示があったジフルカンカプセルとバクタ配合錠を前日の日曜に配薬し内服した。次の日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48DA59866F2E35CA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ライン交換のため、複数の薬剤のラベルを渡してメンバーに作成依頼した。その中には持続薬だけでなく、時間薬も含んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0DC057A27DEF30
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院後、持参されたワーファリンを返却し忘れていたことに気づく。 夕方に電話連絡し、３日後に心リハ後に取りに来ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FF63146F714E4D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケールの指示コメントが止められていたが、指示入力が残っていた。そのため投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4E87E9EBAF552AB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
柵を降ろしたりと落ち着かない行動が見られていたため、メンバーに伝え、物音がしたら注意してもらうよう周知していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284633B1889912FD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重1.8kgの患児、呼吸器管理中であった。呼吸器Tv6mLしか入っておらず通りかかった医師が気付きすぐに加圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA50BAB9CB02A5960
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で朝ラウンド時、患者のオーバーテーブルに朝内服分のリピトールとタケプロン１錠ずつ置いてあるのを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AE6CDF8BB5E371
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆のう摘出術の外回りとして入っていた。導入やセッティングが問題無く進み、手術開始となった。内視鏡操作中...
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