事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0457185FF4FD7087
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血糖値1日4検施行し、朝・昼・夕食前にインスリン固定打ちしている患者。眠前の血糖値測定すると298ｍｇ/ｄLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066F70B12F1B4D62
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟では遅休憩の看護師が所属チームの患者の血糖測定を行うことになっており、その際には自分の担当以外の患者の血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6097158C696A1279
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
インスリン持続注入中で血糖コントロール中の患者。血糖測定実施のため訪室するが、患者はリハビリテーションのため不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H772D377B54F069C5
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
準夜帯にて患者Aの血糖測定を実施。インスリン投与には至らなかった。 その後、深夜帯３：３０に看護師Bより患者A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A5355A291F93415
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者本人から血糖測定をする前に、インスリンの自己注射を行ったと同職種者へ告げられる。直ちに訪室し血糖測定すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80FB78584C83C767
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
間質性肺炎で点滴治療、プレドニン内服中の患者。担当患者ではないが血糖測定に訪室した際、「ちょっと前に血糖を測っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8319E0C3B398D34C
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
看護師の説明の方法が明確ではなく患者に正確に伝わっていなかった。 外泊中は血糖測定、インスリン投与を実施しなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB195E2418776D92A
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
日勤と準夜の勤務の変わり時に、発熱患者の対応や医師への報告、急変後の患者の対応を日勤から引き継ぎ、それに気をと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE48848FCBECCBA46
報告年:
2015
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
同チームのナースの受け持ちの患者．昼前の申し送りで誤投与した患者と同室者の患者の食直前のインスリンをダブルチェ...
▲
page
top