事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H525C5AAF69D464F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方指示箋にBP120以上の場合、頓服で持参薬のアムロジピンOD錠を注入との記入あり、11時PEGより持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H613AA89126622904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり血糖4検チェックをしており、本日夕よりインスリン自己管理となっている患者。ラウンドの際、眠前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE2956792F6D7BAB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で、朝食後内服予定のプロテカジン1錠が、配薬ファイルにセットされたまま残っていることに日勤看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8D3441E63C4B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時30分 22時から4時までの点滴が全投与されているのを発見する。バイタルサイン著変なく、胸部症状もなし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB1E98A8C51D0EC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯からヘパリンナトリウム持続投与指示のあった患者に準夜帯訪室時、投薬していないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C58F6281A9417DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり、眠前のインスリンを打っていないがどうするのか質問され、眠前のトレシーバーを忘れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C5DA82BDA4C871
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD09E7DDF98E0963
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方から院内処方に書き換えた。メトグルコ錠500mg3T3X(院外)を院内採用のメトグルコ錠250mg6T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C3F1DDD2AA5749
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピアーレシロップを患者が2倍量飲んでしまった。本人の床頭台にピアーレのボトルで事前に置いており、内服介助しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E46311A89F6B081
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン注射の用量変更の指示があった。ノボリン8U朝.昼.夕.眠前ランタス6Uであった。指示書の記載欄にノボ...