事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05146AA214D77FA8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施(当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7BFCBACED813BA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時頃より血液成分分離装置にディスポーザブルセットを取り付け幹細胞採取の準備を整えたが、いつもより遠心器の音が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1537559615D35906
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTEPHでPEA後の患者。担当看護師から休憩に入る前に当事者へ呼吸器リハのため人工呼吸器からNHFに変更して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FD25306D22CA4C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2244E2B82E53729C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時々動悸感があるが、安静にしていると治まるので、NSに伝えていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243DC5C37B2B8B88
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝臓部分切除術で使用していた、超音波メス装置の先がデッキをこがし、デッキに穴が開いていた。機械出し看護師が気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A03B5B58D1DF748
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右下肢に末梢ライン留置中の患児、シーネによる固定が行われていた。 児の下肢サイズに合ったシーネの使用、固定の浮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB1E8CA287EB281
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
拡張型心筋症、末期心不全の患者にCHDFを行っていた。午前中回路交換のためCHDFを一時中止。午後から回路を組...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30FB6D286CF456FD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
背部脂漏性角化症にて定期的に液体窒素で治療している患者。液体窒素を噴霧ボトルに入れる際、ノズル先端の調整チップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3498D5DBB67006B4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭術の閉創後、デッキの一部に焦げたような穴があいていることに気が付いた。デッキを外すと患者の腹部に発赤が...