事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
363件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1DEE9668F2ACD0A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢自己抜去歴があるため、ミトン装着・袖口コーバン保護・ルート中通しの対策をとっており、また、吸引等に抵抗が強...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4E5414AACC3D1F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者、グルコンサンK錠５mEq（朝、昼、夕、眠前）８錠内服内服されている。グルコンサンＫ5.0mEq以上の時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H970313DB6F04EFCA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左正中にPICC挿入中の患者。三方活栓よりバンコマイシンを接続した。5時過ぎ患者からのナースコールでシーツと衣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2C6D5CB33D89525
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時ナースステーションまで来られ「間違ってノボラピッド30ミクス8E打った」と言われる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H361DBE617BF94FC4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急ＰＨＳが２１時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、ＰＨＳが鳴らない状態となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3145F27CE58AE49A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンロックされているＣＶルートに直接抗生剤をつないだ。投与直後に、ヘパリンロックのオーダーが出ていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H588B45AC6EA5693E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己注射中、ランタス注4単位注射するところ誤ってヒューマログ注3単位施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5F84591E564666E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院。左前腕に近い部位に静脈留置針留置し、５％ブドウ糖500ｍＬ＋ガベキサートメシル600ｍｇを輸液ポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD9F40097943DB0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急冠動脈バイパス手術の際に、左橈骨動脈と吻合するために事前に剥離しておいた左内胸動脈を切離する直前にヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H402C546084AADFD5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリセレブが投与されたことにより、脱水症状が助長され、点滴加療が必要となった。その際、末梢静脈確保が困難であり...
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