事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF285756CBA6417E8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
視床出血で入院となり、発熱の為ゾシン生食100mLが9時、17時、1時の3回で開始となった。17時にゾシンを患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE60F02AAB0A8A78
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を夜勤看護師2名で確認していた所、前日に循環器内科から処方された薬の薬情はファイルに入っていたが配薬カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0CC4324236D2C91
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前のライン確保を行い、生食を投与開始し、滴下を合わせたが手背に点滴を挿入すると角度により滴下速度が変わると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97809C46995D81C6
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トイレ移動の体動によって電極が外れてしまった。 電極が外れてしまったため患者本人にて貼付し電極貼付部を誤ってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68FE75670DE5A8D0
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
昼食前受け持ち以外の看護師がチーム内のインスリン指示そをまとめ血糖測定実施。対象のインスリン指示書は別のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADCAC4480E9A120D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中の患者。2時のチェック時にBIPAPのマスク接続部上側にややゆるみあり。いつからかは不明。タオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF25AC719A66D6302
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師が担当であり、本来は控え処方箋にて残数も確薬するが、昼食後は声かけのみで残数を確認していなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC0E013CC8D6D8FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時交換の点滴で、生理食塩液250mL1キットより20mL破棄しその中にノボ・ヘパリン5千単位を10mL注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA56321A47AF160DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の生食ポートから抗生剤のバイアルがはずれ薬剤がトレーに流出していたとの報告を新人看護師より受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD6EDDEA036AB990
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の抗生剤(スルバシリン)1.5g+生食100mL2ポートをダブルチェック後施行する。17時準夜勤務者から...