事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
252件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBED8D3441E63C4B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時30分 22時から4時までの点滴が全投与されているのを発見する。バイタルサイン著変なく、胸部症状もなし。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C58F6281A9417DB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり、眠前のインスリンを打っていないがどうするのか質問され、眠前のトレシーバーを忘れていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458417A99E49DE25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF75D43A8109DCC8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤帯でエコーのため主治医と児が出棟。 長日勤から夜勤の引き継ぎの際、患児が部屋にいなかったため点滴確認でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB366C8775137F09F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼から内服再開の患者。朝/昼/夕分3でワソラン内服していたが、当日のみ昼/夕/眠前で投与の指示あり。その経過は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E6CA90C529DA387
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCUに緊急入院の患者。NCUにて鎮静、挿管管理実施。主治医とともに瞳孔確認行うが、この時点ではコンタクトレン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B164DF8F86C7B1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤勤務で、朝から児を受け持つ。児は内服時間が不規則であるため、全ての内服に時間を書いて組み、その他の児の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74DEE71AF0DE1791
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダーシートではドルミカム0.8mL/hであったが、カーデックスには1.0mL/hとなっていた。以前ドルミカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82520F232A4E762A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【インスリン】CV白ライン側よりＨｕＲ２４単位＋NS＝２４ｍｌが１ｍｌ／ｈで投与されている患者。ＢＳ＜１５０で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499AB4B8A76DB25D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤を希望され、当直医にブロチゾラム処方依頼する。他の薬は自己管理されており、本人の配薬ボックスがなく、後で準...
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