事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
545件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H613AA89126622904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり血糖4検チェックをしており、本日夕よりインスリン自己管理となっている患者。ラウンドの際、眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB1E98A8C51D0EC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯からヘパリンナトリウム持続投与指示のあった患者に準夜帯訪室時、投薬していないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B945552605FF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左MCA領域のCI、OMIが既往にある患者。DMであり、インスリンを当日朝まで持続投与していたが中止となり、転...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCA83377F9A25271
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左MCA後方領域のCI、OMIが既往にある患者。DMがあり、インスリンを投与していた。血糖測定は4検（朝・昼・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA74234924D4E713C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、エスポー実施日であり、ラベルは配薬車の本人の引き出しに入っていた。自分も冷所にエスポーがあるのかは確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75E72DECAF33A684
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。日勤看護師から内服は自己管理だが、空チェックとの申し送りを受ける。 夕方のワーファリンを渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B08EF57559AD8CF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の過少投与。 日中に腋窩ー大腿動脈バイパス術され直帰。夕方から内服薬再開となる。内服薬は持参薬。 PCの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECBD673837C0E426
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時55分に担当医がラシックス100mg+生食40mLの持続点滴を0.4mL／hから0.2mL／hに減量し、注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57AC02EEE34F8ECD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アセトアミノフェン屯用１回２錠２０回分の処方を調剤する際、合計４０錠交付するところ、２０錠で交付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BDDA7F1C14239DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スピロノラクトン内服開始の指示が出た患者。（看護師配薬）朝、昼1錠ずつ内服の指示であったが、指示が出た日勤帯で...
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