事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C3F1DDD2AA5749
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピアーレシロップを患者が2倍量飲んでしまった。本人の床頭台にピアーレのボトルで事前に置いており、内服介助しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF48899D6A983794
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で翌日から開始の定期薬が残っていたため薬剤名、数を確認した。14日分処方されており朝、夕服用の薬であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF54B2BD78AC92D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤で、昼からグルコン酸K9包分3で内服開始の指示あり、実施入力画面上で昼と夕を同時にセットしたが、1包ずつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E9DFDF08692FDA4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬のため訪室。看護師がフルネームを呼び患者が返事をしたため、薬を電子カルテの実施欄と照会し確認後配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD8FB251BE31A5DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃にHCU病棟より転棟した患者で、担当医のTODOでは「アダラートCRは当日夕より開始」と指示が出ていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE73BC6682D5BBED8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICDリード追加の手術を翌日に控えた患者。本日ワーファリン4.75mg内服の予定であったが、ワーファリン5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD35A389996C0D48E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリン1.3ml/hで投与中の患児、申し送りで先輩Nsに点滴量、流量読み上げてもらい、自分は画面確認を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC07115E779E4A46F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血開頭血腫除去術後の患者。右下肢にDVTあり、ワーファリン内服中。 ワーファリン1.75mgを連日内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72F80449B9C06DC2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時のABGでKが低く、屯服のグルコンサンKを屯用させようと薬袋の残薬を確認すると、薬袋に記載されている残数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4111863CD752205
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスを持続注射中の患者。検査前のルート交換時に更新分のラシックスを作成したが、本日分でつながっており、残...