事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
839件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD09E7DDF98E0963
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外処方から院内処方に書き換えた。メトグルコ錠500mg3T3X(院外)を院内採用のメトグルコ錠250mg6T...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1136168679758E70
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E46311A89F6B081
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン注射の用量変更の指示があった。ノボリン８U朝．昼．夕．眠前ランタス６Uであった。指示書の記載欄にノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6510BE4D1E8E844
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間ミルク持続注入中の患児。8：50 夜勤看護師より患者の申し送りをもらう。その後、Drと相談し、検査出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D851939C15AC193
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリクロルメチアジド分1、16時に内服の患者。1週間分新しく薬袋あがってきていたため、残っている薬袋と照らし合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED5229C8544D07F9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルート交換日であった。午前中担当医師がラシックスを減量し注射速度のみ変更おこなった。しかし担当看護師は気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7FCA1B57314682E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スピロノラクトン開始の指示あり、薬の処方の有無・実施入力欄の作成の有無を確認し指示受けした。上がり次第内服との...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6541C0BB90F6A4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DVR後、両側胸水貯留の患者。採血を実施し、INR2.19と上昇していた。夕食後実施入力欄を確認しワーファリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8A91E4FF02A1BB9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一過性脳虚血発作で入院中の患者。悪寒を伴う発熱があり、尿路感染、誤嚥性肺炎の疑いで1日3回抗生剤のゾシンを投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B37D0CBB61F467C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯からＡｆみとめ、医師に報告しVVI50/10/1.5ペースメーカーの設定で治療していた。その際、緊急だっ...
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