事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
727件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C8C49CC091EBCE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E089BA3B8CBE47B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82D2E49D2DC8D9AF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッド位置が変わりモニター変更を行ったが、入床入力が行えていなかった。 15時頃より沐浴を母に指導しながら実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72B5BDEA87C99CA0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤Nsからセントラルモニターが入床していないことを指摘される。受け持ちに部屋移動することを伝え、日勤帯でPH...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9831A5D5E22D3A39
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＣＵに入院中の患者で、朝夕にエクアの内服があった。14:30に転棟となり、転棟の準備をした際、点滴と内服薬に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5059EE3DE24B2D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に転入する。11時ごろ昼の内服薬をセットする。食間薬のクレメジンをセットする時、今まで細粒は見てきたがカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84EB041CC621665A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中、転棟となる患者は朝・夕でファモチジンを内服していた。その日、日勤で受け持っており、昼食後の内服薬としてフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12941FB1A1F2C23
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、ビーバーメス(円)の刃を交換しようとしたときに自分の指を刺した。古いメス刃をケースを使って替えたあとに、...
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