事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB025B3E0416C0040
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4E5414AACC3D1F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者、グルコンサンK錠5mEq(朝、昼、夕、眠前)8錠内服内服されている。グルコンサンK5.0mEq以上の時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF65D564D4D26F212
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後からシナールの処方がなかったため、医師に継続なのか、また継続なら処方オーダーを入力してもらうように依頼の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77AF81E8DE03B40E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルクレイン内用液投与中。 薬剤より翌日分からの処方が届き、内容確認すると、原液投与である水薬(アルクレイン)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDFAC2E4D9F863E1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食後2錠ずつ投与しなければいけないベラプロストを1錠と思い込み過少投与してしまった。夕分の内服薬を組む際に他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098AB377D33C6115
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時 輸液の完了アラームが鳴り訪室すると、メイン輸液が指示では20mL/hのところ40mL/hで投与されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD882940882DC4FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日にカセッターを開けると昨日昼分の薬(プロスタリン・ムコダイン)が残っていた。与薬忘れ。 その場にいた看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED715A1B0074C319
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡検査が予定されており、朝食後薬内服可の指示があった。検査が午後にずれこみ昼食後薬も内服をしてしまった。与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF64DA86D49A3990B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時、昼食直前にヒューマログ2単位固定打ちがあったが、投与を忘れてしまった。当事者本人が14時に投与忘れに気...