事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1008件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H525C5AAF69D464F8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方指示箋にBP120以上の場合、頓服で持参薬のアムロジピンOD錠を注入との記入あり、11時PEGより持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE2956792F6D7BAB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で、朝食後内服予定のプロテカジン1錠が、配薬ファイルにセットされたまま残っていることに日勤看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275FD2091D7E0B09
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、錠剤の調剤を行った。 アーチスト1Ｔ分2 6日分の処方に対し、誤って14包（7日分）調剤してしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B49C1342EF93FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEA後の患者。OP後よりCAVBにてテンポラリー挿入中であった。(DDD90〜120) １週間後、13時過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D1058038EEB98B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEAope7日目で自己脈が40〜50台/分のため、テンポラリー挿入中の患者。 5日目の日勤で受け持ち、テンポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0A87FB3D3F0113
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール投与中の患者にPVCフリーラインを使用していないことを日勤帯への引き継ぎ時に発覚。前日、長日勤者から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFD82472040C922B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院にて出生後、僧帽弁逆流にて入院中の児。与薬指示でK2シロップが処方されていたが与薬されておらず、２日後1:...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA18050D5AE567700
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後精査目的に入院の患者。カテーテル検査のため、出棟時抗生剤を点滴で投与するよう処方があったが、todo指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147B6DD50901E799
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CS1心不全にて11時25分CCU入室した患者。入室時ソルデム１(自然滴下)とニトログリセリンシリンジ注25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C949F2ED988A081
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。ピモペンダン2.5ｍｇを朝・夕分2で内服していた。次の日からのオーダーが出ておらず、前勤務...
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