事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
428件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A06A7997BE0D2FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1496079FCF0C93B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、担当医がジゴシン0.125mg→0.1mgに減量の指示あり、中止入力もされていた。日勤・長日勤Nsは指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC92F76F1AE807DBF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤者との引き継ぎの中で、六君子湯の中止指示を引き継いだ。その際、中止入力がされていなかったため、中止入力が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137F144EBF7C2508
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右内頚動脈閉塞による広範囲梗塞及びsevereASで入院中の患者。朝に担当医が『翌朝〜ジゴシンを0.1mgに減...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEF01DB0CA721AB1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロセミド20mg2錠分2で内服していた患者。新しい処方で、フロセミド20mg2錠分2から40mg2錠分2にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF8E64CB8199F76B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時にゾシンを投与後あとおしを投与していた。あとおし終了アラームに対応していたスタッフが、Aプラグと三方活栓の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H460B13A0CE782AA7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
JCS10点の患者。尿路感染に対してクラビット内服中。朝から偶数日のみ内服の指示あるが奇数日も内服してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAE6CC980D568C89
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HAR後の患者。本日朝にイトラコナゾールを2錠内服するはずであったが、1錠しか内服していなかった。残りの1錠は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3AEC0494F195FAD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養を行っている患者で、薬の投与を看護師で行っていた。朝食後薬の準備をしていると、バファリンが１錠多く残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FC4C72DBB7BD4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
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