事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21F194E3E6142B40
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AラインとVラインをそれぞれ1本ずつ確保されている患者。夜勤開始の申し送り時、夜勤看護師が患者の刺入部からシリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B0A7EE43462AB1C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブドウ糖注５％５００ｍＬを２０ｍＬ／時で投与し、１日１回１２時に交換していた。１時の巡視時に予定通り落ちており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96B9F21F17A05C36
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポタコールＲを２１ｍＬ／Ｈで投与中の患者。１時の巡視時、点滴の滴下が不良であったためフラッシュを行い、ルートが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H594257D3F0D70CB3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠時薬の指示が「ベンザリ（５ｍｇ）１Ｔ ２時間以上あけて ２回／日まで ４：００まで内服可」となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388120C411B2F856
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯2時のラウンド時、朝の内服薬を確認すると朝の配薬に夕のリスペリドンが入っており、朝の内服薬がないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4849EAC38C46C97D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師が朝の内服を準備していた際、造影ＣＴ検査をしていたことを思い出した。指示簿や処方控え、記録全てにおい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F9D940369D52B1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時頃深夜勤の看護師２名で朝食後に内服する薬の確認をしていた際、前日夕食後に内服するミノマイシンカプセルが残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4E87E9EBAF552AB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
柵を降ろしたりと落ち着かない行動が見られていたため、メンバーに伝え、物音がしたら注意してもらうよう周知していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB13FB5D8122B3CE2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢の壊死による感染予防のため、抗生剤一日2回、10時・22時投与中の患者。 22時の抗生剤分を投与出来ず翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E8661459930CC98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて、リーダーが実施入力欄を開き、ワーファリンを内服している患者で明けの日の処方があるか確認し、ワーファリ...
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