事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1D66D746F413A11
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩進行している患者に対して硬膜外麻酔分娩を行うために、薬剤を準備していたが、誤って硬膜外麻酔につながるライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B9243684A3144A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時より本体流量120mL/hから60mL/h減量予定であったが、減量せず120mL/hで追加してしまった。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0563896543F00108
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入院した患者の持参薬のセットをする際にフロセミドの中止の指示を見落としそのままセットした。深夜帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CF62490954C1801
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAR術予定の患者。バイアスピリン内服しており、ヘパリン置換していた。 0時にヘパリン止めの指示あり。指示確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H544418BD2B40652C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1500mLは落ちきり終了となっていたが、その指示に気付かず、ソルデム1を持続だと思い込み、更新してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4F71C6CC0C57403
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者.4時のラウンドの際,実施入力画面を確認した.その際,ラジカット30mgを0時12時の2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C43A523B8BC0B83
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵尾部癌、脊椎転移疑いの患者。疼痛あり、デュロテップパッチにて疼痛コントロールを行っていた。導尿するために訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2AB51F54C41A923
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞疑いにて緊急外来を受診しCAG方針となっていた患者。CAG前の内服薬を医師に確認した際、元々バイアスピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA12F101BEF6A87
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右基底核のラクナ梗塞で入院中の患者。夜勤で内服の残数確認を行った際、エリキュースが6日間の処方であったが1錠余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9861300F417CCC35
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後から定期内服が切り替えであった。日勤で定期処方到着の内服内容を確認すると中止となっている内服が処方されて...