事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
838件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBED8D3441E63C4B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時30分 22時から4時までの点滴が全投与されているのを発見する。バイタルサイン著変なく、胸部症状もなし。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5B78ECD5C04E28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて他の患者の朝食後薬の準備し仮眠に入る。その際患者の朝食後薬準備したか不安があり仮眠後確認しようと思い眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458417A99E49DE25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時頃に眠前薬を準備しようとしたが、古い薬袋がなく疑問に思ったが翌日から開始の新しい薬袋から眠前薬を使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45D1058038EEB98B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEAope7日目で自己脈が40〜50台/分のため、テンポラリー挿入中の患者。 5日目の日勤で受け持ち、テンポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A06A7997BE0D2FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝食後薬を内服後、エナラプリルが1錠残薬が足りず、ビオフェルミンが1包残薬が多い事に自身で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFA613D191C47D24
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A看護師より、B患者のノルアドレナリンの残量がないため至急作成をしてほしいと依頼を受け薬液を作成した。シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147B6DD50901E799
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CS1心不全にて11時25分CCU入室した患者。入室時ソルデム１(自然滴下)とニトログリセリンシリンジ注25m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A5318C7F4CCA22D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的でオキシコンチン(5mg)を8時と20時に定期的に内服している患者への与薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9328577DD47FD432
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時指示の点滴を点滴準備台に置いたまま失念し退勤した。夜勤者は22時指示の点滴は施行したが、置き忘れている点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2C6D5CB33D89525
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時ナースステーションまで来られ「間違ってノボラピッド30ミクス8E打った」と言われる。
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