事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H525C5AAF69D464F8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方指示箋にBP120以上の場合、頓服で持参薬のアムロジピンOD錠を注入との記入あり、11時PEGより持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD09E7DDF98E0963
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方から院内処方に書き換えた。メトグルコ錠500mg3T3X(院外)を院内採用のメトグルコ錠250mg6T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB025B3E0416C0040
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を与薬わすれ。準夜勤出勤後、発覚。昨日まで内服止まっていた。昨日夕から内服再開になっている。昼は内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9678C71779053C4E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院緊急処方で「ピモベンダン錠1.25mg 1錠 分2:朝夕食後 7日分」とあり、1錠を分2服用のため1回量0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H275FD2091D7E0B09
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、錠剤の調剤を行った。 アーチスト1T分2 6日分の処方に対し、誤って14包(7日分)調剤してしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA74234924D4E713C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、エスポー実施日であり、ラベルは配薬車の本人の引き出しに入っていた。自分も冷所にエスポーがあるのかは確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6510BE4D1E8E844
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間ミルク持続注入中の患児。8:50 夜勤看護師より患者の申し送りをもらう。その後、Drと相談し、検査出棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75E72DECAF33A684
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。日勤看護師から内服は自己管理だが、空チェックとの申し送りを受ける。 夕方のワーファリンを渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B08EF57559AD8CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の過少投与。 日中に腋窩ー大腿動脈バイパス術され直帰。夕方から内服薬再開となる。内服薬は持参薬。 PCの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF65D564D4D26F212
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後からシナールの処方がなかったため、医師に継続なのか、また継続なら処方オーダーを入力してもらうように依頼の...