事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59ADDBF10916FBCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科医師より生食100mLとホスホマイシンナトリウム1gの指示があり、外来処置室看護師が薬剤を薬剤部に取りに行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E46311A89F6B081
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン注射の用量変更の指示があった。ノボリン8U朝.昼.夕.眠前ランタス6Uであった。指示書の記載欄にノボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECF54B2BD78AC92D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤で、昼からグルコン酸K9包分3で内服開始の指示あり、実施入力画面上で昼と夕を同時にセットしたが、1包ずつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E9DFDF08692FDA4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の配薬のため訪室。看護師がフルネームを呼び患者が返事をしたため、薬を電子カルテの実施欄と照会し確認後配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D851939C15AC193
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリクロルメチアジド分1、16時に内服の患者。1週間分新しく薬袋あがってきていたため、残っている薬袋と照らし合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4511C1C36E9C2E22
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方、定期処方確認中、朝食後薬ピモペンダン1.25mgが処方されておらず、内服されていないことを発見する。担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1DEE9668F2ACD0A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢自己抜去歴があるため、ミトン装着・袖口コーバン保護・ルート中通しの対策をとっており、また、吸引等に抵抗が強...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB0A87FB3D3F0113
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール投与中の患者にPVCフリーラインを使用していないことを日勤帯への引き継ぎ時に発覚。前日、長日勤者から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEF01DB0CA721AB1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロセミド20mg2錠分2で内服していた患者。新しい処方で、フロセミド20mg2錠分2から40mg2錠分2にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8265393683B5173C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイアート錠1回0.5錠、14日分のところ7包のみ調剤した。退院処方を持ち帰った患者から、電話にて不足を指摘さ...