事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1144件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H613AA89126622904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり血糖4検チェックをしており、本日夕よりインスリン自己管理となっている患者。ラウンドの際、眠前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB1E98A8C51D0EC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯からヘパリンナトリウム持続投与指示のあった患者に準夜帯訪室時、投薬していないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF48899D6A983794
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で翌日から開始の定期薬が残っていたため薬剤名、数を確認した。14日分処方されており朝、夕服用の薬であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4E5414AACC3D1F5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者、グルコンサンK錠５mEq（朝、昼、夕、眠前）８錠内服内服されている。グルコンサンＫ5.0mEq以上の時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47CDED4CE8EB1DB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時頃他看護師より胸痛発作対応のため、朝食後薬の与薬を依頼された。患者の部屋へ行きカルテと内服薬を照らし合わせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD9A8CC5DA383E94
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HOCM、ASにてAVR、心筋切除予定の患者。OP当日、病棟からOP室へセフタジジムを持って行くよう指示があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECF9BD630E64F57A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻・視床出血でJCS２〜３桁、四肢麻痺の患者。誤嚥性肺炎を疑い、抗生剤を0時、8時、16時の1日3回投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BDDA7F1C14239DE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スピロノラクトン内服開始の指示が出た患者。（看護師配薬）朝、昼1錠ずつ内服の指示であったが、指示が出た日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7FCA1B57314682E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スピロノラクトン開始の指示あり、薬の処方の有無・実施入力欄の作成の有無を確認し指示受けした。上がり次第内服との...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB366C8775137F09F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼から内服再開の患者。朝/昼/夕分3でワソラン内服していたが、当日のみ昼/夕/眠前で投与の指示あり。その経過は...
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