事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C58F6281A9417DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からナースコールあり、眠前のインスリンを打っていないがどうするのか質問され、眠前のトレシーバーを忘れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C5DA82BDA4C871
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C3F1DDD2AA5749
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピアーレシロップを患者が2倍量飲んでしまった。本人の床頭台にピアーレのボトルで事前に置いており、内服介助しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0662B945552605FF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左MCA領域のCI、OMIが既往にある患者。DMであり、インスリンを当日朝まで持続投与していたが中止となり、転...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCA83377F9A25271
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左MCA後方領域のCI、OMIが既往にある患者。DMがあり、インスリンを投与していた。血糖測定は4検(朝・昼・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D21EA6A1FF13480
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時10分に児が啼泣したため、心電図モニターの子機につなぎ替えて抱っこしていた。8時21分児をコットに戻し、心...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1496079FCF0C93B4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、担当医がジゴシン0.125mg→0.1mgに減量の指示あり、中止入力もされていた。日勤・長日勤Nsは指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137F144EBF7C2508
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内頚動脈閉塞による広範囲梗塞及びsevereASで入院中の患者。朝に担当医が『翌朝〜ジゴシンを0.1mgに減...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFD82472040C922B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院にて出生後、僧帽弁逆流にて入院中の児。与薬指示でK2シロップが処方されていたが与薬されておらず、2日後1:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57AC02EEE34F8ECD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アセトアミノフェン屯用1回2錠20回分の処方を調剤する際、合計40錠交付するところ、20錠で交付した。