事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE2956792F6D7BAB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で、朝食後内服予定のプロテカジン1錠が、配薬ファイルにセットされたまま残っていることに日勤看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7118CCAB92B3B8F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤の監査を行っていてた。 処方箋の内容はファルモルビシン注射用10mgだったが、手元にある薬剤はファルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C8C49CC091EBCE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファルモルビシンRTU注射液10mg 5mLで調剤するところを、誤ってファルモルビシン注射用10mgで調剤して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC92F76F1AE807DBF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤者との引き継ぎの中で、六君子湯の中止指示を引き継いだ。その際、中止入力がされていなかったため、中止入力が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD8FB251BE31A5DB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃にHCU病棟より転棟した患者で、担当医のTODOでは「アダラートCRは当日夕より開始」と指示が出ていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF75D43A8109DCC8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯でエコーのため主治医と児が出棟。 長日勤から夜勤の引き継ぎの際、患児が部屋にいなかったため点滴確認でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E089BA3B8CBE47B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DHCMにてPCPS,IABP人工呼吸器管理中の患者。大建中湯の内服が朝昼夕に1包ずつの指示があったが、処置が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14A7529F721A2FA0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと家では自己管理をしており、入院中の内服トレーニングでは「今まで自分で管理できていたし、自分でできます」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC07115E779E4A46F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血開頭血腫除去術後の患者。右下肢にDVTあり、ワーファリン内服中。 ワーファリン1.75mgを連日内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4111863CD752205
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスを持続注射中の患者。検査前のルート交換時に更新分のラシックスを作成したが、本日分でつながっており、残...