事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1136168679758E70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院している患者で内服は自己管理していた。休日からメトグルコ錠250mgがスタート、アルダクトン錠、ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41B49C1342EF93FB
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PEA後の患者。OP後よりCAVBにてテンポラリー挿入中であった。(DDD90〜120) 1週間後、13時過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF86C5AC8C2B1E24D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化膿性脊椎炎で麻薬のデュロテップパッチを使用中の患者。 ToDoで「該当日処方分を使い終わったら一旦終了」の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832D4F72A441DD7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗血小板薬を100mg分2で内服する予定であったが、200mg分2で処方した。オーダー日時と発見時間の関係によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097DD3812F400BBE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン1万単位と生食14mLの組成で0.5mL/Hで持続投与していた。夜勤者が4:55に更新しており、日勤帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8A91E4FF02A1BB9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
一過性脳虚血発作で入院中の患者。悪寒を伴う発熱があり、尿路感染、誤嚥性肺炎の疑いで1日3回抗生剤のゾシンを投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9831A5D5E22D3A39
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
SCUに入院中の患者で、朝夕にエクアの内服があった。14:30に転棟となり、転棟の準備をした際、点滴と内服薬に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB36FB8F7A062A70
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院していた患者。脳梗塞の診断にて、SCU病棟に転棟となる。もともと骨粗鬆症あり、毎週日曜日起床時にベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B164DF8F86C7B1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤勤務で、朝から児を受け持つ。児は内服時間が不規則であるため、全ての内服に時間を書いて組み、その他の児の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED6616D10FA0529A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時30分、急変患者をMRIに出棟。輸液ポンプをMRI室内に入れられないのではずして自然滴下で落とした。19...